Ziņošana par blakni

1. Informācija par personu, kurai tika novērota blakne

Dzimums:
Dzimšanas diena (gads vai vecums):*
Datums, kad blakne novērota:
Īss blaknes apraksts:*
Papildus informācija par veselības stāvokli (hroniskas slimības, alerģijas, grūtniecība):

2. Informācija par medikamentu, kurš iespējams izraisīja blakni

Medikamenta nosaukums:*
Lietotā deva:

Lietots no - līdz (mēnesis, datums, gads):

no:
līdz:
Partijas numurs:
Vienlaikus lietotie citi medikamenti:

3. Informācija par blaknes attīstību

Vai tika veiktas kādas darbības, lai mazinātu blakni?:
Reakcija izzuda pēc medikamenta lietošanas pārtraukšanas:
Reakcija parādījās atkārtoti pēc medikamenta lietošanas atsākšanas:

Lai varētu pienācīgi novērtēt Jūsu ziņojumu par blakni, lūdzu atstājiet savu kontaktinformāciju, lai mūsu eksperti varētu ar Jums sazināties:

Vārds:

Aizpildiet vismaz vienu no trīs sekojošiem punktiem (dati netiks sasitīti ar iepriekš minēto gadījumu, tie tiks izmantoti, lai sazinoties ar mūsu ekspertu, varētu identificēt jebkādu papildus informāciju):

Tālruņa numurs:**
E-pasts:**
Adrese:**
Ievadiet attēlā redzamos simbolus:

Paldies, ka aizpildījāt aptauju. Sniegtā informācija palīdzēs mums uzlabot medikamentu drošības pārraudzību.

Alise-Domburga-Rozite
Par farmakovigilanci atbildīga kvalificēta persona
E-pasts: drug.safety@proenzi.lv
Tel.: +371 674 504 97
Proenzi s.r.o.

* obligāti aizpildāms lauks
** vismaz vienam no šiem laukiem jābūt obligāti aizpildītam