1. Informācija par personu, kurai tika novērota blakne
Dzimums:
Dzimšanas diena (gads vai vecums):*
Datums, kad blakne novērota:
Īss blaknes apraksts:*
Papildus informācija par veselības stāvokli (hroniskas slimības, alerģijas, grūtniecība):
2. Informācija par medikamentu, kurš iespējams izraisīja blakni
Medikamenta nosaukums:*
Lietotā deva:
Lietots no - līdz (mēnesis, datums, gads):
no:
līdz:
Partijas numurs:
Vienlaikus lietotie citi medikamenti:
3. Informācija par blaknes attīstību
Vai tika veiktas kādas darbības, lai mazinātu blakni?:
Reakcija izzuda pēc medikamenta lietošanas pārtraukšanas:
Reakcija parādījās atkārtoti pēc medikamenta lietošanas atsākšanas:
Lai varētu pienācīgi novērtēt Jūsu ziņojumu par blakni, lūdzu atstājiet savu kontaktinformāciju, lai mūsu eksperti varētu ar Jums sazināties:
Vārds:
Aizpildiet vismaz vienu no trīs sekojošiem punktiem (dati netiks sasitīti ar iepriekš minēto gadījumu, tie tiks izmantoti, lai sazinoties ar mūsu ekspertu, varētu identificēt jebkādu papildus informāciju):
Tālruņa numurs:**
E-pasts:**
Adrese:**
Ievadiet attēlā redzamos simbolus:
Paldies, ka aizpildījāt aptauju. Sniegtā informācija palīdzēs mums uzlabot medikamentu drošības pārraudzību.
Alise-Domburga-Rozite
Par farmakovigilanci atbildīga kvalificēta persona
E-pasts: drug.safety@proenzi.lv
Tel.: +371 674 504 97
Proenzi s.r.o.
* obligāti aizpildāms lauks
** vismaz vienam no šiem laukiem jābūt obligāti aizpildītam